Tema 2: Informe psicológico (Mario en su contexto educativo, familiar, social entre otros) como psicólogos en este tipo de casos.

1.      Identificación personal

Nombres: Mario Gil

Fecha de nacimiento: Bogotá, 20 de Marzo de 2000

Edad: 13 años

Estudios: Séptimo de bachillerato

Ocupación: Estudiante

Estado civil: Soltero

2.      Motivo de la consulta

Madre: “En el colegio sugirieron,  es que no se queda quieto, no se concentra”.

Adolescente: “No sé”.

Expectativas: “Que coja más responsabilidad”.

3.      Historia del problema actual

La madre reporta que el problema se inició desde el año pasado cuando el Adolescente empezó a llegar a la casa con notas de los profesores, a no querer copiar, moverse constantemente del puesto.  También reporta que siempre ha sido inquieto, pero “ahora no le pone importancia a las cosas”, grita, se ríe, se encuentra disperso y en el colegio ya tiene matrícula condicional y firmó un acta de convivencia aunque académicamente tiene un adecuado rendimiento. El Adolescente reporta que se aburre en la clase porque entiende todo muy fácil y le parece aburrido copiar lo que ya sabe, de igual forma, reporta que no hace tareas porque ya las sabe hacer. Actualmente asiste a la Fundación Pavlov para armar rompecabezas. La mamá reporta que debido a estos problemas le “tocó salirse del trabajo” para estar pendiente de él.

Mario se encuentra inmerso en las siguientes áreas que hacen parte de la historia del problema, estas son:

Área personal: Responde con sarcasmos, responde “no sé”, denota apatía y demuestra desinterés, “ahora no le pone importancia a las cosas”. Las materias en las que presenta dificultades son contabilidad y física. El adolescente frente a situaciones de frustración es de mal genio en ocasiones. No tiene horarios para hacer tareas, jugar y comer. Es muy solitario. Atención es dispersa y en ocasiones hace seguimiento de instrucciones. Tiene matrícula condicional y firmó un acta de convivencia. Hacer una actividad en computador responde motivado. Las actividades que le gustan son principalmente jugar en el computador y tener acceso a Internet. Mayores cualidades son tocar flauta, jugar ajedrez, conocimientos para el computador y respetar. -Las materias que se le facilitan son educación física, español e inglés. Antecedentes médicos y psicológicos del adolescente.La mamá refiere atención psicológica por distracción en quinto de primaria.

Área familiar: La figura de autoridad es el papa. El papá porque lo deja salir  y lo deja conectar más tiempo  a Internet y la mamá no lo consiente tanto como el papá. La mamá reporta que debido a estos problemas le “tocó salirse del trabajo” para estar pendiente de él. Familia nuclear compuesta por papá, mamá y hermano menor. No hay reporte de violencia entre los papás.  

Área social: Se queja con frecuencia que sus compañeros no lo aceptan. Tiene problemas de disciplina, la inquietud desencadena el problema. El primo quien vive en el mismo conjunto, con su primo montan bicicleta y juegan futbol. Tiene responsabilidades para realizar los oficios de la casa. Asiste a la Fundación Pavlov para armar rompecabezas.

Área educativa: Notas de los profesores. No querer copiar. Moverse constantemente del puesto. Siempre ha sido inquieto. Inicia el desorden en el salón. Su rendimiento académico ha desmejorado últimamente y son más constantes las notas en el cuaderno y las firmas en el observador. No hace tareas porque ya las sabe hacer. La materia que más demuestra interés es para la Informática

4.      Historia clínica o antecedentes (anamnesis)

Antecedentes prenatales: la mamá tenía 21 años de edad cuando quedó embarazada del adolescente. El embarazo fue deseado y planeado, la salud y estado mental fue estable, no se presentaron accidentes.

Desarrollo Socioemocional: la respuesta habitual del adolescente frente a situaciones de frustración es de mal genio en ocasiones. No tiene horarios para hacer tareas, jugar y comer. Es muy solitario.

El Autoconcepto: el adolescente se queja con frecuencia que sus compañeros no lo aceptan.

Historia Escolar: el adolescente tiene problemas de disciplina, la inquietud desencadena el problema.

Antecedentes médicos y psicológicos: La mamá refiere atención psicológica por distracción en quinto de primaria.

Desempeño Actual: la atención es dispersa y en ocasiones hace seguimiento de instrucciones.

Desempeño Escolar: no le asignan responsabilidades que estén a su alcance, lo castigan con gritos.

5.      Historia familiar

Familia nuclear compuesta por mama, papa y dos hijos, no se reporta violencia intrafamiliar, pero su roles los ejercen de la siguiente manera:

Papa: es muy permisivo con las cosas que desea Mario, lo deja hacer lo que le gusta, él es la figura de autoridad en su casa.

Mama: ella no es tan concerniente a los deseos de su hijo, utiliza de esta manera un lenguaje no muy adecuado para dirigirse a Mario.

Hermano menor: comparten en ocasiones momentos para jugar en el computador.

No se encuentran reportes patológicos ni psicopatológicos en la familia.

6.      Genograma

Observamos en el genograma la familia del adolescente Mario Gil conformada por su padre, su madre y hermano. Así como las relaciones que se dan con cada uno de ello, podemos encontrar:

Con la madre: señalado en color rojo y puntos, una relación emocional de discordia y conflicto.

Con el padre: señalado en color negro, una relación emocional simple o normal.

Con el hermano menor: señalado en color verde, una relación emocional de armonía.

7.      Examen del estado mental

• Descripción de rasgos físicos: Adolescente de aproximadamente 1.55 metros de estatura y 50 kilogramos de peso, contextura delgada, tez morena, cabello negro, crespo y corto, ojos de color negro.
• Descripción de expresión facial: El adolescente ríe constantemente, en ocasiones desvía la mirada hacia los lados cuando se le hacen preguntas, denota apatía y desinterés durante la consulta. Se le observa confiado al responder, en ocasiones se come las uñas.
• Descripción de su vestimenta: Su vestimenta es acorde con la edad. El corte de su cabello permite evidenciar coherencia con el clima, presentación personal adecuada.
• Describir: Demuestra interés en responder preguntas utilizando el computador, gusta del juego de ajedrez, se muestra seguro en las respuestas pero muestra en general desinterés por el motivo de la evaluación, en ocasiones responde “no sé” y mira para otro lado, algunas veces se ríe al responder o responde con sarcasmos, en otras ocasiones se muestra apático, busca llamar la atención. Últimamente sus cuadernos muestran signos de desorden y deterioro de la letra.
• Descripción del Lenguaje: Responde de manera adecuada y concreta las preguntas, denota tono moderado y suave, además articula y vocaliza adecuadamente.

8. Objetivos de la evaluación

• Entorno educativo:

-Revisar el proyecto de  vida de Mario

-Evaluar valores, fortalezas, habilidades del adolescente.

-Analizar la disposición del joven para  aprender y des-aprender, con el fin de lograr un funcionamiento óptimo.

- Comprender y evaluar capacidades cognitivas de Mario

• Entorno familiar:

-Observar  el manejo de la balanza de emociones y debilidades al interior del núcleo familiar.

-Analizar  canales de comunicación.

-Indagar sobre los  valores, creencias  y antecedentes

-Profundizar en las redes familiares si hay indicios de hiperactividad, déficit de atención, o alguna conducta alterada que arroje información necesaria para el estudio del caso de Mario.      

• Entorno social:

Teniendo en cuenta que desde nuestra  formación como agentes de cambio   y siguiendo algunos  pilares principales de la psicología  como lo son la identificación  de virtudes y las fortalezas del ser humano, la interacción social se hace fundamental hace fundamental Para el estudio del caso evaluar lo siguiente:

-Observar  la manera de Mario  interactuar con el mundo circundante.

-Revisar que actividades deportivas, religiosas, culturales pueden aportar positivamente a la seguridad de Mario.

-Generar estrategias de focalización de  habilidades con la finalidad de mejorar, transformar y reflexionar sobre el reconocimiento de Mario como ser humano desde la diferencia.

• Individual:

Para el estudio del caso y después de revisar los diferentes contextos donde se desenvuelve el joven, se ve necesario plantear unos objetivos  de análisis a nivel individual como:

-Generar espacios que permitan expresar y desahogar sentimientos reprimidos pero que se transformen  en fortalezas.

- Comprender los procesos de autocuidado.

-Realizar pruebas de desarrollo que muestren capacidades y competencias

-Conocer generadores de confianza en el joven, expectativas y proyectos

9.      Instrumentos de evaluación

• Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA): Objetivo; Entrevista está diseñada principalmente para identificar una amplia gama de relaciones y comportamientos en el hogar y la escuela, problemas de aprendizaje y síntomas psiquiátricos. Contenido del Instrumento;  La entrevista tiene una estructura ramificada que permite efectuar saltos de varias preguntas cuando el síntoma no está presente. La duración de las entrevistas oscila entre 60 y 90 minutos. Los síntomas se evalúan como presentes o ausentes. No existe la posibilidad de evaluar la severidad de los síntomas presentes. Muchas preguntas, además de  la pregunta principal que hace referencia al síntoma tienen una comprobación, que ayuda a verificar la presencia del síntoma.
• Test de Apercepción de la Familia (FAT): Objetivo; establecer una conexcion entre la evalucion individual y familiar, llevando a asociaciones proyectivas sobre procesos y la estructura familiar, asi como el afecto concerniente a relaciones familiares especificas. Contenido del Instrumento; consiste en 21 tarjetas de estímulo deben ser presentadas en orden numérico, la aplicación requiere aproximadamente de 30 a 35 minutos, las respuesta deben ser registradas palabra por palabra en una hoja aparte, al registrar las respuestas el examinador debe indicar el lugar donde se encuesto en cada historia. 
• H-T-P -Test Casa-Arbol- Persona: Objetivo; Brindara información acerca de la manera en que un individuo en este caso Mario, experimenta su YO en relación con los demás y con su ambiente familiar. El H-T-P facilita elementos de la personalidad y áreas de conflicto en el entorno terapéutico. Contenido del instrumento: Los capítulos detallan los procedimientos para la aplicacion y las estrategias de interpretación del H-T-P. El capitulo 2 describe los procedimientos básicos para la aplicacion del instrumento y el registro de las respuestas al interrogatorio posterior asi como de las características del dibujo; el capitulo 3 describe las características del dibujo asociadas con la psicopatologia o con el potencial para la psicopatologia junto con estudios de casos. En el capitulo 4 se discuten las diferencias entre los dibujos hechos por adultos y por niños y algunas de las características únicas de los dibujos hechos por niños maltratados. Finalmente en el capitulo 5 describe el enfoque teórico del H-T-P así como la investigación representativa llevada a cabo con instrumento.

10.  Presentación de resultados

• Conocimos y reconocimos aquellos factores psicológicos que están afectando a Mario en su relación y comportamiento con las demás personas, llevándonos de esta manera a indagar cada uno de estos y proponer una atención integral a este caso. Partimos de que el problema no es “Mario”, dejando claro ello a sus padres, si no que existen factores que están influenciando esta conducta.  Se concreta que el adolescente tiene unas necesidades de salud con unas características de globalidad; los aspectos biológicos se entremezclan con los condicionantes psicológicos y ambos están interrelacionados con el entorno social concreto en que vive, así como el  adolescente se encuentra en un proceso de crecimiento y maduración en los aspectos biológico, psicológico y social.
• Se identificaron las relaciones que internamente se está dando en la familia, llevándonos a analizar que algunas están asociadas con el comportamiento del adolescente. El instrumento del FAT  nos dirigió a examinar que un comportamiento de un miembro individual de la familia puede entenderse como el resultado de la interacción con otro miembros de la familia y desempeñando una función útil dentro de la familia.

11.  Plan terapéutico

La conducta es la parte observable de  lo que hacemos a diario y como nos relacionamos con el entorno y es precisamente el enfoque del  Modelo Cognitivo Conductual el que dentro de su objetivo psicológico nos lleva a comprender el comportamiento humano y como lo conductual y lo cognitivo están estrechamente entrelazados; la conducta con la emoción y el pensamiento con la emoción.

Para el caso específico de Mario y su familia se hace necesario aplicar este modelo dado que observamos que las necesidades de esta familia se dan desde diferentes ambientes y entornos que de una u otra manera están afectando el desarrollo de Mario, como lo son a nivel individual, familiar y social, los cuales se detallan en los siguientes cuadros:

•         Personal: Vemos en Mario con una baja autoestima, en relación a aquellas soledad por la que atraviesa, también esta lo lleva a pasar mucho tiempo en el computador sumado a ello la no existencia de normas y reglas que faltan en casa, en un adolescente que demanda mucha atención dado la misma soledad en la que se encuentra, pero también debemos anunciar que tiene unas habilidades y capacidades que no han sido exploradas, y que están no son importantes para la familia. Es un joven con falta de atención única y especial, una educación diferente y un seguimiento constante frente a lo que hace, sin quitárselo.

•         Familiar: Se puede plantear es que los padres no están llegando a acuerdo frente a las normas y reglas que se le deben instaurar a Mario, por lo cual las actitudes de este con la madre, se observa que solo existe referencia de autoridad del padre, pero es una autoridad  muy flexible donde se deja hacer al menor lo que desee, así mismo la madre expresa de Mario con palabras poco adecuadas que hacen que él se aleje aún más de ella.

•         Social: Para este nivel observamos que Mario, comparte tiempo en ocasiones con su primo y no entabla relaciones fáciles con otras personas, aunque no es agresivo físicamente, su contestación a las demás personas no es la adecuada, donde está vinculado en la fundación solo hace una actividad, y es muy “fácil” para él, dado que finaliza rápido cualquier actividad y se aburre, lo mismo que le sucede en el colegio. El traslado de colegios hace que Mario este más inestable, dado que los aprendizajes en cada institución son diferentes.

Teniendo en cuenta la información recopilada comportamental y conductual del paciente Mario Gil donde se evidencia ampliamente trastornos de conducta e igualmente seguido de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) el cual se ha caracterizado como un trastorno del desarrollo del autocontrol, conformado por dificultades en el intervalo de atención, control de los impulsos y exceso de actividad motora (Barkley, 1997), para quién el déficit en la inhibición de la conducta conlleva un retraso o deterioro en el desarrollo de cuatro funciones neuropsicológicas: la memoria de trabajo no verbal, la memoria de trabajo verbal, la autorregulación del afecto/motivación/activación y la reconstitución.

Algunas acciones que podemos llevar a cabo en sus ambientes, serian:

Personal: tomar en cuenta las dimensiones conductual, Cognitiva y psicodinámica del  sujeto. Con ellas realizar un procedimiento de autoestima, auto aceptación, autocontrol, apoyo emocional, dominio de emociones, autoconocimiento y desarrollo de habilidades sociales.

Educativo: Los docentes deben de primera mano conocer el diagnóstico realizado a Mario, para que de esta manera se trabaje en conjunto creando estrategias de aprendizaje diferentes para Mario dado que las existentes son muy “fáciles” para él, en este entorno se debe fomentar entonces la participación y vinculación a encuentros culturales, deportivos, tecnológicos y artísticos que se den en este contexto.

Familiar: La familia en general deberá asistir a tratamiento o talleres donde se fortalezcan las relaciones familiares, mejorar las formas de comunicación, generar habilidades y encontrar las capacidades, para fortalecer los lazos familiares y generar un vínculo más cercano. Así mismo la asistencia a charlas donde se exponga el cuidado, la guía y acompañamiento que se les debe dar en la etapa de la adolescencia.

Social: Aquí debemos involucrar directamente a la familia pues ella es la que guiara y acompañara el proceso para que Mario logre ser vinculado de manera integral a los procesos artísticos y culturales que ofrezcan las instituciones ya sean públicas o privadas, allí lo más importante es que se fortalezcan las relaciones tanto con su familia como con sus amigos donde compartan tiempos, así mismo invitar y promover que se realicen actividades para compartir en familia podría ser hacer picnic, caminatas, biblioteca, ver teatro. etc.

12.  Recomendaciones 

• Se recomienda terapia cognitivo conductual, que nos lleva a un tratamiento psicológico a corto plazo que ayudara a modificar los pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos.
• El tratamiento debe ser temprano, dado que tiene factores que le están afectando el desarrollo integral a  Mario y vienen desde ya hace un año. 
• Psico educación para la familia y para el paciente, la familia debe estar involucrada en este proceso para generar relaciones sanas familiares.
• Realizar juegos y ejercicios que sean del agrado del paciente.
• También se puede recurrir a la medicina alternativa y alimentación saludable.
• Se hace necesario que la familia de Mario genere y ponga en marcha unas normas y reglas en casa, promoviendo la participación misma de Mario en la construcción de estas.
• Se debe realizar con los docentes un taller o charla para que conozcan de antemano el caso de Mario y como poderlo ayudar desde sus áreas.
•  Los padres de Mario deben ingresarlo a actividades extras, que les agraden y satisfagan a él.
•  Plan de mejoramiento desde nuestro quehacer profesional como agentes de cambio,  estudiar el contexto y cada una de sus partes, experiencias, expectativas, características, reacciones, causales, conductas, con la finalidad de transformar  y mejorar la calidad  de vida de Mario gil donde la exigencia más grande es que la aprendan a reconocer y a valorar como ser humano  partiendo desde la diferencia y como ser garante de derechos.

13.  Conclusiones

-   El modelo cognitivo se puede  utilizar como base conceptual para la búsqueda de  superación de condiciones de riesgo de la salud mental, y  mejorar a través de la transformación de pensamiento en el reconocimiento del ser humano, y sus capacidades partiendo de la diferencia y multiplicidad de pensamientos.

-    La terapia cognitivo conductual consigue mejorar el nivel de autoestima, mentalidad, aceptación del problema psicológico, aumenta  la motivación y el interés por la terapia, y establece las la  responsabilidad por parte del paciente y su familia para mejorar su condición.

-    Se concluye que desde la evaluación  diagnostica del caso de Mario se desprende un TDAH, frente a ese diagnóstico se propone un plan de trabajo con la familia, en el aula de clase y en lo individual con el fin de modificar las conductas.

-     Para que haya transformación en la realidad de Mario frente a sus comportamientos se hace necesario trabajar las prácticas o pautas de crianza adecuadas y fortalecer las competencias ciudadanas.

-    Si se logra la aplicación de estas estrategias en los tres actores mencionados, se lograra el éxito de la modificación de la conducta.